अनुसूची–१
(नियम ५ को उपनियम (१) को खण्ड (क) स“ग सम्बन्धित)

१. क्यासिनोको प्रस्तावित नाम र क्यासिनो सञ्चालन गर्ने स्थानः—
२. कुल लगानी रकमः-

३. लगानीको स्रोत ः-
(क) स्वदेशी
(ख) विदेशी
(ग) संयुक्त

४. प्रक्षेपित वार्षिक पर्यटक आवागमन (संख्या) ः-
५. वार्षिक आय तथा परिवत्र्य विदेशी मुद्रा आर्जनको प्रक्षेपण –
६. राजश्वमा पुग्ने योगदान ः-
७. रोजगारीमा पुग्ने योगदान :-
८. क्यासिनोको प्रकार तथा प्रविधि ः-

९. क्यासिनोमा प्रयोग गरिने मेशिन तथा उपकरणहरुको विवरणः–
(क) नामः–
(ख) मोडेलः–
(ग) प्रकारः–
(घ) संख्याः–
(ङ) उत्पादक मुलुकः–

१०. क्यासिनो सञ्चालन गर्ने स्थानको भौतिक पूर्वाधारको स्थिति ः-
(क) सवारी पार्किङ क्षेत्र ः-
(ख) चमेना गृह (रेष्ट्ररा“) ः-
(ग) स्नान घर (सावर रुम) ः-
(घ) व्यायाम स्थल ः-
(ङ) स्पा सम्बन्धी सुविधा ः-
(च) स्वीमिङ्ग पुल ः-
(छ) क्यासिनो स्थलमा उपलब्ध खेलको सुविधा ः-
(ज) स्वास्थ्यकर्मीको व्यवस्था :
११. जनशक्तिको विवरण ः-
(क) स्वदेशी (ख) विदेशी
१२. संस्थागत सामाजिक दायित्वमा गरिने खर्च सम्बन्धी विवरण ः-
संलग्न गर्नु पर्ने कागजातहरु
(क) क्यासिनो क्षेत्रको डिजाइन तथा नक्सा
(ख) जग्गाधनी प्रमाणपूर्जा वा अन्य सम्बन्धित कागजात
(ग) बजार विश्लेषण प्रतिवेदन

प्रस्ताव पेश गर्ने व्यक्तिको,–
सही :-
नाम :-
मितिः